Il cuore è un organo muscolare situato all’interno del torace, in posizione mediana, dietro lo sterno e tra i due polmoni.

Di dimensioni simili a quella del vostro pugno, è formato da 4 camere :

• Due camere superiori (atrio destro e sinistro)
• Due camere inferiori (ventricolo destro e sinistro)

Ogni camera presenta delle valvole che indirizzano il sangue lungo il suo corretto percorso.

Il cuore è diviso in due parti, una parte destra e una parte sinistra, ognuna delle quali esercita un’attività distinta:

• La parte destra riceve sangue scarsamente ossigenato, cioè ricco di anidride carbonica, da tutto il corpo e lo invia ai polmoni, per essere arricchito di ossigeno.
• La parte sinistra riceve sangue ricco d’ossigeno dai polmoni e lo pompa attraverso la arterie in tutte le parti del corpo.

Dunque la funzione del cuore può essere paragonata a quella di una pompa che, riempiendosi e svuotandosi ritmicamente, spinge il sangue nei vasi sanguigni e lo fa circolare nell’interno dell’organismo.

Così come ogni muscolo e come il resto degli organi, il cuore ha bisogno di un apporto regolare di sostanze nutritive e ossigeno per mantenersi in salute e funzionare regolarmente; l’ossigeno e le sostanze nutritive necessarie alla sua salute sono fornite dal sangue che è portato a tutte le cellule del cuore attraverso arterie chiamate arterie coronarie poste sulla sua superficie.

Il cuore è irrorato da due arterie principali che nascono alla base dell’aorta: l’arteria coronaria destra e l’arteria coronaria sinistra.

A sua volta l’arteria coronaria sinistra si divide in arteria circonflessa e ramo discendente anteriore,

Da tali rami principali nascono rami secondari che raggiungono i diversi segmenti del cuore.

Le malattie del cuore, definite con il termine di cardiopatie, possono avere molte cause e possono essere distinte in congenite e acquisite.

Le cardiopatie congenite sono già presenti nell’individuo al momento della nascita e sono dovute ad un difetto di formazione del cuore durante la vita intrauterina. In alcuni casi i difetti congeniti del cuore non comportano importanti conseguenze sul suo funzionamento e i disturbi sono minimi, tanto che è possibile non accorgersi della malattia per molti anni. In altri casi i disturbi cominciano precocemente nell’infanzia o addirittura subito dopo la nascita.

Le cardiopatie acquisite sono invece malattie che colpiscono il cuore durante il corso della vita e che non sono presenti alla nascita; tra queste, le più frequenti sono:

1. le cardiopatie coronariche (malattie delle arterie coronarie);
2. le cardiopatie valvolari (malattie delle valvole cardiache).

Le cardiopatie coronariche

La cardiopatia coronarica, o anche definita coronaropatia, è la forma di cardiopatia più diffusa in Europa e negli Stati Uniti.

Nei soggetti affetti da questa patologia, le arterie coronarie, cioè i vasi che forniscono sangue al cuore, sono ostruite (stenosi). Di conseguenza, il cuore non riceve un afflusso adeguato di sangue e quindi di ossigeno; si sviluppa così una sofferenza del muscolo cardiaco (definita dai medici con il termine di ischemia miocardica) che può essere reversibile (attacco di angina pectoris) o irreversibile per la morte di una parte di muscolo (l’infarto del miocardio).

Il restringimento delle arterie è dovuto alla formazione di una placca sulle pareti interne dei vasi.

La placca è un accumulo di grassi e colesterolo contenuti nel sangue, che in genere provengono dal cibo e si aggregano nel corso del tempo.

La placca si accumula nelle arterie nel corso di diversi anni; la coronaropatia è quindi una malattia graduale. Questo processo graduale si chiama aterosclerosi.

Nel caso in cui Vi sia stata diagnosticata una coronaropatia, il trattamento più adatto dipende dallo stato di avanzamento e dalla gravità della malattia.

Allo stato attuale, la coronaropatia può essere affrontata scegliendo fra diversi tipi di trattamento.

Le procedure cui si ricorre in questi casi sono l’angioplastica, con o senza impianto di stent o l’intervento di bypass aorto-coronarico.

L’angioplastica è un intervento poco invasivo che consiste nell’inserimento nell’arteria coronaria malata un catetere con un piccolo palloncino gonfiabile che rimodella la placca e permette di ripristinare il corretto flusso di sangue.

L’impianto di stent è una procedura generalmente simultanea all’angioplastica, in cui una piccola gabbietta espandibile di forma tubolare viene impiantata in corrispondenza del tratto ristretto dell’arteria coronaria, funzionando da sostegno per la parte interna dell’arteria mantenendola pervia più a lungo nel tempo.

Il bypass aorto-coronarico ha lo scopo di aggirare (by passare) il punto in cui l’arteria coronaria interessata è ostruita o del tutto chiusa, permettendo così a quella parte di muscolo cardiaco che a causa del restringimento riceve una scarsa quantità di sangue, e quindi anche di ossigeno, di essere rivascolarizzato.

A tale scopo i condotti usati per effettuare i by-pass sono la vena safena che viene prelevata dalla gamba, una o entrambe le arterie mammarie che vengono prelevate dalla parete interna del torace. Piu’ raramente si usa l’arteria radiale prelevata dal braccio.

Le cardiopatie valvolari

Le cardiopatie valvolari, anche dette valvulopatie, si hanno quando una o più valvole del cuore non funzionano come dovrebbero; questo può essere dovuto a diverse cause:

• La causa più frequente è la degenerazione senile cioè la valvola, invecchiando, perde la sua naturale elasticità e su di essa si depositano accumuli di calcio (calcificazioni) che ne impediscono il corretto funzionamento.
• La seconda causa più frequente è la malattia reumatica che provoca la fusione e la retrazione cicatriziale dei lembi della valvola

• Altre cause meno frequenti comprendono:
  • le infezioni del cuore (dette endocarditi);
  • l’ischemia (un infarto miocardio acuto può per determinare una disfunzione della valvola mitralica);
  • traumi (molto raramente);
  • secondaria a cospicue dilatazioni del ventricolo e/o dei grandi vasi (nel caso della valvola aortica, le malattie dell’arteria aorta stessa, come aneurismi e dissezioni, possono provocare insufficienza valvolare).

Le valvulopatie possono essere di due tipi:

1. La stenosi valvolare consiste nel restringimento (incompleta apertura) dell’orifizio valvolare e causa un ostacolo al normale passaggio del sangue
2. L’insufficienza valvolare è l’incapacità, da parte delle valvole cardiache, per incompleta o alterata chiusura, di impedire il reflusso di sangue attraverso le valvole stesse.

Molto spesso tuttavia stenosi e insufficienza coesistono, in diversa misura, nella stessa valvola, realizzando la cosiddetta stenoinsufficienza.

In sostanza tutti i tipi di patologia valvolare determinano un malfunzionamento del cuore, che tenta inizialmente di adattarsi ad una situazione di difficoltà, mediante modificazioni della propria funzione e della propria struttura (ispessimento delle pareti o dilatazione delle cavità cardiache).

Quando questi iniziali tentativi di adattamento non sono più sufficienti, subentra lo scompenso cardiaco, che può portare un danno irreversibile al muscolo cardiaco.

Nel nostro centro sono utilizzati anche approcci mininvasivi, applicabili secondo indicazioni specifiche, da verificare per il singolo paziente.

In particolare, l’approccio alla valvola mitrale può essere effettuato in minitoracotomia destra, mentre quello alla valvola aortica in ministernotomia superiore, con incisioni limitate rispetto alle convenzionali.

Il tipo di intervento, la conformazione fisica del paziente, eventuali patologie associate, la strategia operatoria sono alcune delle variabili che possono orientare il chirurgo a prediligere un approccio mininvasivo rispetto alla sternotomia completa.

La patologia dell’aorta ascendente

L’aneurisma dell’aorta ascendente è la dilatazione segmentaria o diffusa dell’aorta toracica ascendente.

L’esatta causa determinante l’insorgenza dell’aneurisma dell’aorta toracica ascendente non è nota. Alcuni fattori che possono contribuire all’insorgenza sono: l’aterosclerosi, l’età avanzata (>60 anni), la familiarità, l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, le patologie del connettivo come la sindrome di Ehler-Danlos e quella di Marfan.

Di solito l’aneurisma cresce lentamente e senza dare segno di sé. La comparsa del dolore riferito al torace è da associare alla rottura dell’aneurisma o alla comparsa di dissezione aortica ovvero la lacerazione della tonaca intima del vaso attraverso cui il sangue penetra e determina la formazione di un falso lume.

L’angio-TC torace rappresenta l’esame diagnostico più sensibile e specifico per la diagnosi di aneurisma dell’aorta ascendente; l’ angio-RMN è una valida alternativa nei pazienti con insufficienza renale e allergia al mezzo di contrasto.

L’obiettivo del trattamento è il prevenire la rottura dell’aneurisma; le indicazioni chirurgiche all’intervento sono: aneurisma di diametro ≥ 5.5 cm, aneurisma in rapido accrescimento (> 1cm/anno), dolore toracico o dorsale (espressione di rapida espansione o rottura dell’aneurisma).

Chirurgia delle arterie coronarie con bypass aorto coronarico:

L’intervento di by-pass coronarico è considerato da molto tempo una terapia molto efficace nella cura della malattia coronarica, in particolar modo nelle forme più gravi in cui la sola procedura di dilatazione con palloncino con o senza inserimento di stent (angioplastica), non hanno esiti favorevoli nella risoluzione di tale malattia.

In questi pazienti l’intervento permette di migliorare sia la qualità, sia l’aspettativa di vita.

Come qualsiasi altra operazione chirurgica, questo tipo di intervento comporta dei rischi; tuttavia, si tratta ormai di una procedura molto diffusa e rappresenta uno dei trattamenti più efficaci per curare la coronaropatia.

Nella maggior parte dei casi, per poter effettuare l’intervento di bypass vengono sospese temporaneamente le funzioni del cuore , che saranno però assicurate dalla macchina cuore- polmone.

A questo scopo vengono inserite due cannule, una nell’atrio destro e una nell’aorta.

In questo modo il sangue dal paziente viene convogliato alla macchina, dove viene arricchito di ossigeno, e quindi restituito al paziente .

L’equipe chirurgica è costituita da chirurghi ed infermieri, dall’anestesista, e dal tecnico della circolazione extracorporea che controlla il funzionamento della macchina cuore-polmone.

L’intervento dura dalle due alle cinque ore ed è eseguito in regime di anestesia generale.

Se l’intervento è eseguito con l’approccio tradizionale, il cardiochirurgo eseguirà un’incisione lungo la parte centrale del torace (sternotomia mediana), aprirà la gabbia toracica ed il pericardio e, dopo aver isolato i condotti da utilizzare per il confezionamento dei bypass, esporrà il cuore.

Avrà quindi inizio la circolazione extracorporea e subito dopo verrà fermato il cuore con la soluzione cardioplegica. Il chirurgo identificherà le arterie coronarie da bypassare e posizionerà i nuovi condotti.

Una volta completato l’intervento chirurgico con il confezionamento di tutti i by-pass necessari , il cuore verrà riperfuso con sangue e non appena riprenderà la sua normale funzione si interromperà la circolazione extra-corporea.

Prima di suturare l’incisione chirurgica, il cardiochirurgo controllerà che non ci sia alcuna perdita di sangue e che i by-pass siano ben funzionanti. Verranno temporaneamente lasciati in sede due elettrodi collegati ad un pacemaker esterno. Questi elettrodi potranno essere usati per aumentare la frequenza del battito cardiaco se questa si riduce eccessivamente (bradicardia) dopo l’intervento chirurgico. Verranno infine posizionati dei tubi di drenaggio nello spazio attorno al cuore (pericardio) e nella cavità pleurica, per drenare piccole perdite di sangue, evitando cosi’ la formazione di raccolte interne di sangue.

In alcuni casi, l’esecuzione dell’intervento di by-pass coronario viene eseguita a cuore battente, cioè senza usare la macchina cuore-polmone e senza fermare il cuore.

Durante tale procedura il cuore continua a pompare il sangue nell’organismo e i bypass sono eseguiti con l’ausilio di strumenti che consentono di stabilizzare solamente il tratto di arteria coronaria su cui si esegue la sutura mentre il cuore continua a battere e mantenere la sua normale funzione.

Trattamento chirurgico delle valvulopatie

Alcune persone che presentano una valvulopatia possono vivere una vita normale; i farmaci possono aiutare per un certo periodo ad alleviare i sintomi e contribuire alla stabilizzazione clinica della malattia, in modo da permettere di arrivare all’intervento chirurgico nelle migliori condizioni; quando la funzione cardiaca decade o nel caso di disfunzioni gravi, il trattamento risolutivo è l’intervento chirurgico.

Gli interventi cardiochirurgici possibili per correggere le disfunzioni valvolari sono:

• la sostituzione della valvola malata con valvole artificiali;
• la riparazione chirurgica.

In alcuni casi è possibile riparare le valvola con speciali tecniche chirurgiche; in questo caso però è necessario precisare che in base ai dati preoperatori, il chirurgo può stimare la probabilità che la valvola sia riparabile, ma non può sicuramente garantirlo; solo dopo avere esaminato la valvola direttamente ed averne valutato le caratteristiche strutturali e funzionali verrà decisa la strategia chirurgica più adeguata.

Nel caso in cui la valvola sia talmente danneggiata da non essere riparabile o da non garantire una tenuta duratura della riparazione, verrà sostituita con una protesi.

Esistono varie tipologie di protesi valvolari che vengono impiantate nel nostro istituto:

• le protesi MECCANICHE, realizzate in metallo o con materiali artificiali hanno il vantaggio di non rovinarsi nel tempo, ma lo svantaggio di richiedere l’assunzione della terapia anticoagulante (nel nostro istituto questo tipo di protesi viene generalmente impiantata in tutti i pazienti di età inferiore a 60-65 anni, a meno che non presentino controindicazioni alla terapia anticoagulante.);
• le protesi BIOLOGICHE, realizzate con tessuti animali, non durano quanto quelle meccaniche ma hanno il vantaggio principale di non necessitare di anticoagulazione (nel nostro istituto queste protesi sono di solito riservate a pazienti di età superiore a 65 anni o a coloro che per varie ragioni non debbano essere sottoposti a terapia anticoagulante).

La decisione sul tipo di valvola da utilizzare viene presa dal team medico tenendo conto della Sua età, delle Sue condizioni generali, del Suo stile di vita e delle Sue preferenze.

L’intervento di riparazione o sostituzione valvolare segue le stesse modalità riportate nella descrizione dell’intervento di by-pass aortocoronarico, cioè in anestesia totale, attraverso la sternotomia mediana e sempre in circolazione extracorporea.

Chirurgia dell’aorta ascendente

Il trattamento chirurgico dell’aneurisma dell’aorta ascendente prevede l’accesso sternotomico mediano e la procedura consiste nella sostituzione, in circolazione extracorporea e clampaggio aortico, del tratto aneurismatico con una protesi vascolare.

Qualora vi sia una concomitante valvulopatia aortica si esegue una sostituzione contemporanea della valvola aortica e dell’aorta ascendente utilizzando una protesi vascolare su cui è montata una protesi valvolare; gli osti coronarici saranno anastomizzati alla protesi vascolare (intervento di Bentall-DeBono).

In taluni casi è possibile conservare la valvola aortica nativa impiantando il tubo protesico alla base della radice aortica e risuturando la valvola aortica nativa al suo interno; anche in questo caso è previsto il reimpianto degli osti coronarici (intervento di Tirone David).

ECLS

L’ECLS (extracorporeal life support, ossia supporto alla vita extracorporeo) è un intervento di supporto, non terapeutico, che mantiene il cuore e/o i polmoni a riposo al fine di permettere una cura terapeutica adeguata in caso di insufficienza cardiaca e/o respiratoria non responsiva a terapia farmacologica massimale. Tale assistenza viene effettuata attraverso una pompa che integra e/o sostituisce la funzione contrattile del cuore e mediante un ossigenatore che integra e/o sostituisce temporaneamente la funzione di scambio gassoso del polmone.

La modalità veno-arteriosa fornisce temporanea assistenza cardiaca e polmonare. Il sangue viene drenato da una vena centrale e reimmesso in circolo tramite arteria attraverso una pompa che lavora in parallelo rispetto al cuore.

Le indicazioni comprendono l’arresto cardiaco intra ed extraospedaliero, lo shock cardiogeno, l’ipotermia severa, l’assistenza a coronarografia diagnostico-terapeutica in pazienti con instabilità emodinamica e del ritmo

La modalità veno-venosa fornisce supporto respiratorio in pazienti con insufficienza respiratoria che non richiedono assistenza cardiaca. Sfrutta sia per il drenaggio che per la reimmissione due vene. Questo approccio indirettamente offre supporto circolatorio.